以基层角度看台灣醫院與社區诊所間的共同照护模式

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醫療本该是從一個「人」的角度重新斟酌健康照护體系的运作。在逻辑上，基层醫療不同于傳统单科專門化的片段式诊療，而是以一個人的活動范畴（包含家庭、校园、社會）所發展之生活脉络，举辦整合性的關照。

基层醫療核心内涵有三：一是需求面的多元性，包含生活的健康，而非仅是病痛的醫療；二是以「關系」為底子（relationship-based）的照护，不同于專科醫师以會见為底子（encounter-based血管清道夫,）的治療；三是建置社區支持采集，才能确认照护團队能持续影响社區居民的健康状态。如同计策大师Michael Porter所说：「在醫療照护范围，價值所指的是每分钱所换得的健康功效（health outcomes per dollar spent），醫療照护的產品不是照护，而是健康」。

需求打点：生活和醫療的整合照护

整合性醫療强调以「人」為中心的照护體系，家庭醫师是第一線與患者长時辰接触的基层醫療成員；在临床治療上，八成以上的疾病可由基层诊所及醫院获得控制，但台灣的醫療却在公家就醫自由便利、醫療给付采用论量计酬的结构环境下，形成了恶性循环的运作機制，并在健保二十周年之際，检讨之声纷纷响起。除公家的就醫行為（需求端）外，各级醫院（供给端）對于基层诊所家醫制度的认同與支持不足，也是整合性照护發展的逆境，家庭醫师在全数醫療系血管清道夫,统中，是最挨近也最了解公家健康状态的守門員，對于公家的健康需求其实很清楚，但没有逼迫性的轉诊制度，让最高等级的醫學中心花费大半心力赐顾光顾基层醫療问题，是台灣醫療本钱缺乏整合的核心问题。

※空間性：「分层」处理醫療照护的多元问题
依照WHO所提出的報告指出，影响人类衰亡的原因可归纳為「生活法子」、「环境条件」、「生物基因」與「醫療处事」四大成分，其中生活法子所占比率就有50%；环境與基因各占20%；醫療行為所影响的比率仅占10%，是健康长寿影响成分最小的一個。而生活法子在临床上就涉及到社區基层醫療的处事内涵，一位基层诊所的醫师，因长期驻守社區，對于患者所处的生活环境（例如空气质量、饮食文化等问题）也最為了解，這是從醫療體系的「空間性」来看基层醫师的重要性。

此外，台灣家庭醫學势力巨头陈庆余教授早年提出「以基层醫療為重心之醫療體系」（圖一），便是對基层醫療在整個體系所扮演的角色，有其结构性的诠释。他认為從一個病人及其家庭生活的范畴為中心，第一會触及的便是基层醫療（社區内的诊所），醫师應供應持续性的照护，和對一般性常见疾病的处理；接着才會依患者需求扩展至二级醫療（如地區醫院），首要供應住院（非持续性）的处事，处理较不常见且需專科醫療技術及醫療行動辦法的疾病；最後才是第三级以细專科為主的區域醫院（醫學中心），供應的是顶尖的醫療設备及技術，处理罕见毒手的疾病问题。

※時辰性：「持续」观察不断变化的复杂病程

除巨观的结构性空間问题，基层醫療必须长期深入社區的首要原因，便是對患者供應「持续性照护」的使命。以某位患者的慢性病病程為例（圖二）可發現，基层诊所與醫院有其分流的轨迹可寻，一開始病人從定期健康查539抓牌,抄發現高血压等常见疾病，大部分在家庭醫师的赐顾光顾下获得根底的治療；直到開始有严重的心血管疾病、住院、開刀等问题，则會寻求醫院供應非持续性的治療，其間各项检验報告及醫院处方用药等问题，仍可咨询家庭醫师；日後病人因持续在基层诊所施打疫苗或治療感冒等常见疾病，使得家庭醫师能與慢性病患者的病程变化有着「持续關系」。

论人计酬：以關系為底子的慢性病照护模式

台灣是個地狭人稠之地，人均醫师数世界排名虽不高，但平均每年每人就醫次数，却是世界第一，依照OECD颁布的数据显示，2012年台灣人均每年就醫15.1次，排名第一。為了避免醫療用渡過分高涨，台灣的健保在2002年即实施「总额给付制度」，以控制财務收支短绌的问题；此後又為解决台灣公家不当就醫習性（過度自由）造成醫療本钱浪费，開始积极敦促家庭醫师制度。因此可知，醫療政策的走向，關系着醫療體系在各方面發展可能面對的逆境與挑战。

随着高龄化社會的光临，台灣醫療系统方式對于慢性病患增加带来的庞大醫療支出，應提出因應的對策，這其中当然也包含基层诊所的临床脉络如何结构化的问题。醫療體系對于社區基层醫療的认知不够深化，当一位病人到醫院或醫學中心举辦專科治療時，鲜少有醫师會询问病人平日是否是有固定就诊的家庭醫师，以笔者所触及的個案經历，大部分在基层诊所固定就醫的患者，到了醫院或醫學中心，仍然要頻頻举辦不少平日就在监测的检验项目，在强调智能醫療的現代，如何将慢性病患者的生理监测数据及時提供给诊療醫台灣運彩單場，师，在技術上已无困难，需要的是醫療體系内的成員，打破傳统會见且势力巨头治療香港腳，的问诊法子，轉而以病報答中心的思维模式，调处對慢性病患检查项目在不同阶段的必要性。

再者，慢性病照护模式的改变，需要器重疾病本身與人类生活的關系，未来威胁人类健康及照护體系的首要问题必定是慢性疾病，而慢性病的發生與個人生活条件及社會环境息息相關，惟有從健康促进的概念着手，才可能舒痴钝性病對人类社會带来的负面影响。就政策面而言，论量计酬的醫療支出制度，让供给端（醫療院所）丧失了敦促健康照护的動機，因為患者愈健康，就醫頻率愈低，醫院损失愈大；反之，论人计酬的支出方案，则是按照既希有据预估每人每年去濕氣穴道,的醫療成本，病人操纵低于预估值時，便将省下来的經费回馈给病人及醫师，如此一来供给端便產生促进患者健康的動力，患者愈健康，收益愈大運彩好朋友,，對慢性疾病强调「持续」以關系為底子的照护模式，论人计酬的支出法子才是治本之道。

支持采集：参與社區發展活動，刻划社區人際采集

社區支持采集的建构，首要理解到社區是一种亲戚、朋友、邻居、地方團體共同操纵的社會性地域，其脉络發展自社會成本（資金、技術）的動員，社會成本可概分為两种：一种是以隐性的社會文化环境為主，基于亲戚或地缘關系發展的「非正式本钱」运作，包含邻居間串門子、帮個小忙、借场地等连结性的社會關系；一种是以显性制度展現的底子拔擢，這类「正式本钱」包含社政、警政等公部門，或是社團、地方企業等私部門所供應的处事。社區的動員激起集團深造所產生的培力（empowerment）能量，敦促着社區發展的路径。

基层诊地址社區照护模式中，必须融入社區脉络傍邊，透過正式的與非正式的社會成本连结，将正确的健康促进概念與治療，内化到社區成員傍邊，再由健康的成員（成為意见俊）透過社會人際脉络，影响其他的社區成員。换言之，基层醫療所重視的是健康的生活成分，而非醫療行為本身；創造的是一個以伙伴關系為底子的照护模式，持续强化社區居民的健康知能；使得诊所成為社區公共事務的参與者，整合不同范围的互動，產生整體社區连结性的综合成效。

最後再次强调基层醫療的焦增粗增大壯陽藥,点價值在于「以報答中心」。家庭醫师應從家庭、里邻、學校、职场等社區生活采集去了解患者的「身心」状态，清楚病人之所以健康（或不健康）的因果脉络。以一位高龄八十多岁的患者為例，因丧子突然在短期内出入醫院急诊的次数過于頻繁時，從其生活脉络發現供應醫學上的治療對患者未必有用，反而是参與社區共餐活動對他的人際脉络產生一定程度的影响，老人財神娛樂城，同伴間的互動關怀触動心理感情压力的释放，從丧子独居到参與社區活動的一、二年間，病患對于醫療的需求或寄托渐渐减少。所以我们才會强调，诊所必须参與社區經营，才能深入社區居民的生活脉络，才有機會對社區居民供應长期持续的全面性评估。